Module 5
“Zelfmanagement en zorgplan”
CanMedsrol - Zorgverlener
Datum: 18-05-
Klas: RSSVZB222NI
Naam: Jeanette Stefess-Hilman
Inhoudsopgave
1. Stap 1 - Oriënteren
a. Mindmap
b. Leervragen
2. Stap 3 - Uitvoeren
a. Zorgproces/zorgdossier/zorgplan
b. Zelfmanagement
c. Decompensatio cordis
3. Stap 4 - Controleren
4. Bijlage: VZ B1-K1-W3 - verkennende opdrachten
1b. Leervragen
a. Zorgproces/zorgdossier/zorgplan
- Welke zorgplan systemen bestaan er
- Wat vul je precies in
- Wanneer vul je het in
- Wie vult wat in
- Is er nog een reflectiemoment en zo ja wanneer
b. Zelfmanagement
- Heeft de zorgvrager zelf nog inspraak in het zorgplan
- Op welke manier heeft de zorgvrager inspraak op het zorgplan
- Wanneer heeft de zorgvrager geen inspraak in het zorgplan
- Wie heeft dan wel inspraak in het zorgplan
c. Decompensatio cordis
- Wat is decompensatio cordis
- Wat is de mogelijke oorzaak ervan
- Wat is het beloop ervan
- Wat zijn de aandachtspunten
d. Verstandelijke beperking
- Hoe communiceer je met een zorgvrager met een licht verstandelijke beperking
- Hoe zorg je ervoor dat deze persoon van iedereen dezelfde zorg krijgt
- Wat zijn de aandachtspunten omtrent communicatie met persoon met een licht
verstandelijke beperking
2. Uitvoering
1. Zorgproces/zorgdossier/zorgplan
Het zorgleefplan vormt de basis van cliëntgerichte zorg. Op basis daarvan wordt een cliënt
benaderd, verzorgd, geobserveerd, gerapporteerd, geanalyseerd en multidisciplinair
besproken. Het is een nu meestal elektronisch document, in sommige gevallen misschien
nog schriftelijk, waarin de afspraken over de zorg van de cliënt worden vastgelegd. Het is via
de Wet van Langdurige zorg vastgelegd dat er in samenspraak met de cliënt/naasten een
zorgleefplan is opgesteld. Tevens is dit document een kwaliteitseis vanuit de
Zorgverzekeringswet. Het zorgleefplan is opgebouwd uit onderstaande zorgdomeinen en
sub zorgdomeinen:
- ZLP 1: Woon- en Leefomstandigheden: Veiligheid woonomgeving
- U voelt zich veilig of zo veilig mogelijk
- Afspraken t.a. veilige woonomgeving worden uitgevoerd
- ZLP 2: Participatie: Participatie maatschappij
- U kunt naar wens en mogelijkheden deelnemen aan activiteiten
- Activiteiten binnen de zorginstelling
- Activiteiten buiten de zorginstelling
- ZLP 3: Mentaal welbevinden: Belevingsgerichte zorg
- U wordt met respect en naar tevredenheid verzorgd en bejegend
- Handelen naar afspraken die zijn vastgelegd in ‘Mijn Profiel’ - Zorgkaart
- ZLP 4: Lichamelijk welbevinden
- Medicatie
- Mobiliteit
- Uitscheidingsfunctie
- Covid-observatie
- Mondzorg
Er bestaan verschillende momenten waarbij de cliënt waar het gehele of enkel een deel van
het zorgleefplan multidisciplinair besproken, geëvalueerd en eventueel aangepast wordt.
Meestal worden deze momenten periodiek ingepland, maar het hangt eigenlijk samen met
de inschatting van de professional en de behoefte van de cliënt. Momenten zijn:
multidisciplinair overleg, medicijn overleg, artsenvisite en het familiegesprek.
Het zorgleefplan valt onder de WGBO (De Wet op de geneeskundige
behandelovereenkomst). Het mag niet door iedereen worden ingezien. Het zorgleefplan is
een onderdeel van het gehele cliënten dossier en valt dus onder geheimhoudingsplicht.
Alleen zorgmedewerkers die direct bij de behandeling en zorgverlening van de cliënt zijn
betrokken en personen die van de cliënt hiervoor toestemming hebben gekregen mogen het
zorgleefplan inzien.
3. Decompensatio cordis
Decompensatio cordis, congestief hartfalen of gewoon hartfalen in het algemeen. Het gaat
allemaal over de chronische situatie waarbij het hart minder goed werkt, waardoor het bloed
minder goed door je lichaam wordt gepompt met een slechte aan zuurstof & voedingsstoffen
en afvoer van afvalstoffen als gevolg. De bloedvaten raken vol en er lekt vocht uit. Dit komt
vooral voor bij de longen, buik, benen en enkels.
Klachten
Bij hartfalen gaat je hart langzaam achteruit, waardoor je er in het begin weinig van merkt.
Eerst merk je het tijdens inspanning en langzamerhand ook tijdens rustmomenten, waarbij
ook elke dag weer anders is. De meest voorkomende klachten zijn kortademigheid, sneller
moe en vocht vasthouden. Minder voorkomende klachten zijn vergeetachtigheid, minder
goede concentratie, koude handen/voeten of slecht slapen. Overige klachten zijn:
gewichtstoename van twee kilo of meer in drie dagen, vol gevoel in de bovenbuik,
verminderde eetlust, kriebelhoest, duizeligheid, verstopping in de darmen, onrustig slapen
en ‘s nachts vaak moeten plassen en hartkloppingen.
Aandachtspunt hierbij wel is dat mannen en vrouwen andere klachten krijgen, er anders op
wordt gereageerd en het net iets anders werkt. Mannen hebben vanaf vijftig jaar een grotere
kans op hart- en vaatziektes, terwijl dit bij de vrouw rond de zestig jaar ligt. Bij de vrouw
worden de klachten sneller gekoppeld aan de overgang en de hormoonhuishouding, terwijl
er bij de man sneller de link naar het hart wordt gelegd. Hierdoor sterven er tegenwoordig
meer vrouwen dan mannen aan hart- en vaatziekten. Waar er eerst gedacht wordt aan de
hoeveelheid oestrogeen in het lichaam, wordt er nu gekeken naar het relatief onbekende
amh-hormoon. Dit hormoon zegt veel over de voorraad eicellen en de timing van de
overgang. Echter zijn ze er sinds kort achter gekomen dat er bij muizen ook amh receptoren
in het hart en de vaten zitten. Onderzoekers van het UMC Utrecht en het Erasmus Medisch
Centrum gaan nu onderzoeken of dit bij de mens ook zo is. Zo wordt er nog druk onderzocht
hoe klachten van hart- en vaatziekten, waaronder hartfalen ontstaan, welke klachten er bij
beide seksen merkbaar zijn en hoe hierop in te spelen.
Vormen
1. Systolisch hartfalen: hierbij trekt de hartspier niet krachtig genoeg samen. Het hart
pompt per hartslag veel minder bloed rond dan normaal
2. Diastolisch hartfalen: hierbij is de pompkracht meestal nog goed, maar vult het hart
zich niet voldoende meer met bloed
Oorzaken
De meest voorkomende oorzaken van hartfalen zijn: hartinfarct, hoge bloeddruk,
hartkleplijden, hartritmestoornis, hartspierziekte.
Diagnose
Tijdens de anamnese bij de huisarts wordt er gekeken naar welke klachten u heeft en wat
uw medische voorgeschiedenis is. Daarnaast zal er geluisterd worden of er
hartklepafwijkingen zijn of vocht achter de longen. Ook zal de arts kijken naar of de benen
oedemateus zijn en of de lever gezwollen is. Mits nodig zal er aanvullend onderzoek gedaan
worden in de vorm van bloedonderzoek, hart echo en/of een röntgenfoto van hart en longen.
Behandeling
Chronische hartfalen zijn niet te genezen, maar er zijn een aantal dingen die je zelf kan doen
om gezonder te leven en klachten te verminderen.
- Juist medicijn gebruik
- Op gewicht, omvang en vetpercentage letten
- Zoutbeperking
- Inspanning en rust goed balanceren
- Niet roken
- Niet drinken
- Geen drugs gebruiken
Er bestaan twee systemen waarbij je vanuit huis je hartfalen kan laten monitoren. Bij
EMPOWER wordt thuis zelf de gegevens ingevoerd in het systeem en bij de geïmplanteerde
CardioMEMS sensor kan er direct worden meegekeken worden door arts en
hartfalenverpleegkundige om op afstand gegeven over het hart te observeren, analyseren
en zo nodig actie ondernemen.
Indien mogelijk kan wel de oorzaak weggenomen door middel van:
- Dotter behandeling
- Omleidingsoperatie
- Hartklepoperatie
- Ablatie
- Biventriculaire pacemaker (CRT)
- ICD (Implanteerbare Cardioverter Defibrillator)
- Steunhart
- Harttransplantatie
Binnen de BPV
Meestal hebben cliënten bij binnenkomst reeds hart- en/of vaatziekten naast hun andere
ziektebeelden. Het is belangrijk dat wij als verzorgenden de klachten herkennen, rapporteren
en bij eventuele veranderingen/verslechteringen direct schakelen en ingrijpen.
Daarnaast zal er in het zorgleefplan een behandelplan zijn opgenomen hoe de klachten te
verminderen op basis van medicatie, voeding en beweging. In samenwerking met de arts,
diëtiste, fysiotherapeut, activiteitenbegeleider kunnen wij de cliënt hierin stimuleren en
ondersteunen.
Juist omdat er nog veel onderzoek gaande is naar hart- en vaatziekten en de verschillende
klacht uitingen bij mannen en vrouwen is het belangrijk als zorgpersoneel om hiervan up to
date te blijven.
Zorgdomein 1
Zorg- en/ofverpleegprobleem
Mw. heeft moeite met het benoemen van bepaalde objecten. Zeker als mw stress of drukervaart binnen de communicatie. Mw zit in de beginfase van Dementie en Afasie. Dit isvastgesteld binnen een multidisciplinair overleg tussen EVV, arts, psycholoog enlogopedist.
Zorg- en/ofverpleeg doel
Het verloop van afasie vertragen en mw. ondersteunen omtrent communicatie, zodat mwzich rustiger voelt binnen de bestaande situatie.
Activiteit 1x per week logopedie, als verzorgende mw rustig benaderen, met mw in haar communicatie meepraten, op dagelijks niveau met mw oefenen met benoemen van dagelijkse gebruiksvoorwerpen zoals ‘rollator’ en ‘rolstoel’.
Evaluatie en/ofreflectiemoment
1x per week rapporteert de logopedist de gedane oefeningen, resultaten en bevindingen.Tijdens het mdo zal mw haar gehele situatie worden besproken in hoeverre de situatiestabiel is gebleven of achteruit is gegaan.
Zorgdomein 2
Zorg- en/ofverpleegprobleem
Mw. zit in de beginfase van Dementie. Geleidelijk vergeet mw dingen. Het is wel lastig omte achterhalen of het door de MS of de Dementie komt. Mw is zich bewust van haarachteruitgang, wordt hier onrustig van en is vaak boos op zichzelf wat de situatieverergert. Dat wat belangrijk voor mw betreft daginvulling onthoud mw nog wel goed,zoals de kerkdienst en mw haar tv programma’s
Zorg- en/ofverpleeg doel
De achteruitgang vertragen en zo mogelijk klachten ervan minimaliseren. Mwondersteunen in haar situatie en mw positieve validatie geven om haar gerust te stellen,zodat mw meer vrede krijgt met de huidige situatie.
Activiteit Een gestructureerde aanpak, dagritme en benaderplan aanhouden Mw. uitnodigen voor de kerkdienst, zodat mw mee kan zingen met de liederen, wat haar cognitief stimuleert.
Evaluatie en/ofreflectiemoment
Dagelijks rapporteren op gedrag en bijzonderheden vermelden. Elkaar erop aansprekenals de aanpak, dagritme en/of benaderplan niet gevolgd wordt. Bij ervan afwijken wordtmw onrustig en verergert de situatie. Tijdens het MDO zal besproken worden in hoeverreen in welk tempo de situatie achteruit gaat.
Zorgdomein 3
Zorg- en/ofverpleegprobleem
Mw. heeft zwaar oedemateuze benen, vooral mw haar rechterbeen. Linkerbeen hadsteunkous, maar deze heeft onvoldoende effect. Mw loopt moeilijk en beweegt te weinig.
Zorg- en/ofverpleeg doel
Oedeem aanpakken en mw stimuleren om meer te bewegen.
Activiteit Dagelijks zwachtelen van beide beide benen. Nieuwe steunkous aanmeten voor linkerbeen. Mw dagelijks stimuleren om een wandeling op de gang te maken. Mw aanbieden om mee te doen met een beweeg uurtje. Mw gaat vaak naar het toilet, mw stimuleren om naar 1 toilet verder te lopen voor extra beweging.
Evaluatie en/ofreflectiemoment
Elke maandag door de nachtzuster een foto laten maken van mw haar onderbenen omde situatie te evalueren en te reflecteren of er andere maatregelen nodig zijn. Tijdensfamiliegesprek, artsen gesprek en mdo kan er besproken worden of er een definitieveverandering in behandelplan nodig is.
4. Bijlage: VZ B1-K1-W3 - Verkennende opdrachten
VerkennenAls er een nieuwe cliënt opgenomen wordt worden de volgende stappen doorlopen. Het protocolhiervoor is te vinden bij DMS.
InleidingDit protocol is opgezet om de opname planmatig te laten verlopen. De cliënt staat reeds op eenwachtlijst voor een intramurale opname langdurig of kortdurend inzake locatie Swinhove. Hetbetreffen cliënten met een indicatiebesluit (ZZP) op somatische of psychogeriatrische grondslag.
DoelstellingDe opname voor de cliënt zo laten verlopen dat alle informatie betreffende de verblijfszorg verstrekten verkregen is.
Voorbereiding
- Middels een huisbezoek (m. pg-cliënten) of via telefonisch contact met een cliënt en/of contactpersoon een zgn. SAMPC opmaken
- Indien een cliënt in het ASz verblijft en valt in CVA/ortho- keten wordt het zorgplan, medicatie en verpleegkundige overdracht van te voren gefaxt t.a. betrokken casemanager
- Indien het een cliënt betreft vanuit de thuissituatie wordt de huisarts om aanvullende informatie gevraagd.
- CIZ indicatiebesluit
- Personalia wordt opgevraagd
- Indien een cliënt reeds bekend is bij de Swinhove Groep wordt de gearchiveerde status opgezocht.
UitvoeringOp werkdagen wordt om 09:00 uur door de plaatsingscommissie de mutaties doorgenomen. Alsgevolg van deze mutaties (cliënten overleden of ontslagen) worden de nieuwe opnamen vastgesteld.De casemanager neemt contact op met de cliënt/contactpersoon en geeft de datum en tijdstip vanopname door. Tevens wordt er kort uitleg gegeven hoe de opnamedag er globaal uit zal zien. Indieneen cliënt vanuit de thuissituatie opgenomen wordt dan wordt men er aan herinnerd medicatie mee tenemen. Indien er nog geen SAMPC is opgemaakt dan wordt dit alsnog gedaan. Gezien de hogedoorstroomsnelheid op de revalidatie-afdeling vindt het opname proces (dus voorbereiding enuitvoering) regelmatig op één en dezelfde dag plaats.Het opnamesetje wordt afgeleverd bij de cliëntadministratie alwaar de papieren in een zorgdossierworden gedaan en de cliënt ingevoerd wordt in Forum. Het zorgdossier wordt vervolgens afgeleverdbij desbetreffende afdeling.
AnamnesegesprekOp de dag van opnamen wordt het anamnesegesprek gevoerd door eenverzorgende/verpleegkundige.De volgende onderwerpen worden daarbij besproken:
- Lijst van persoonlijke gegevens nalopen
- Op medicatielijst in zorgdossier aangeven of de medicatie verzorging van de cliënt wordt uitgevoerd door de verzorging.
- Nagaan bij cliënt en diens begeleider of alles begrepen en duidelijk is, of er nog vragen zijn.
- Zorgleveringsovereenkomst laten ondertekenen door cliënt, na ondertekening door verantwoordelijk manager, ontvangt de cliënt een exemplaar
- Gesprek afronden
AfrondingDe geldigheid van de ZZP valt onder de verantwoording van de casemanager. Een vervolgindicatiewordt aangevraagd door de casemanager of op aanwijzing van de specialistisch verpleegkundigeindien de grondslag of zorgzwaarte aangepast dient te worden.
Uitvoerende: CasemanagerVerantwoordelijke: Manager Wonen en Zorg
Bij opname wordt er bij iedereen ook een risicosignalering vragenlijst ingevuld en 1x in het jaar wordtde Bradenschaal ingevuld door de wondverzorgende. Tijdens het opnamegesprek wordt de rest vande informatiemap doorgenomen waarin de verdere voorzieningen en huisregels in uitgelegd wordt.
Onderstaand zijn de lijsten die worden ingevuld met de onderwerpen erbij.
Intramuraal/Zorgkaart: - Reden van mijn verblijf - Wie ben ik en wat is belangrijk in de omgang met mij? - Welke zorg heb ik nodig en wat doe ik zelf? - Wie is voor mij belangrijk en waar houd ik van?
Zorgplan: Deze wordt opgesteld op basis van de 4 zorgdomeinen. - ZLP 1: Woon- en Leefomstandigheden: Veiligheid woonomgeving - U voelt zich veilig of zo veilig mogelijk - Afspraken t.a. veilige woonomgeving worden uitgevoerd - ZLP 2: Participatie: Participatie maatschappij - U kunt naar wens en mogelijkheden deelnemen aan activiteiten - Activiteiten binnen de zorginstelling - Activiteiten buiten de zorginstelling - ZLP 3: Mentaal welbevinden: Belevingsgerichte zorg - U wordt met respect en naar tevredenheid verzorgd en bejegend - Handelen naar afspraken die zijn vastgelegd in ‘Mijn Profiel’ - Zorgkaart - ZLP 4: Lichamelijk welbevinden - Medicatie - Mobiliteit - Uitscheidingsfunctie - Covid-observatie - Mondzorg
Risicosignalering → Vragen worden met ja, nee en soms beantwoord.Ondervoeding, Huidletsel/decubitus, Incontinentie, Medicatieveiligheid, Vallen, Depressie, Mondzorg,Oogproblemen, Oorproblemen, Pijn, Eenzaamheid, Delier
Bradenschaal → invullen op een schaal van 1 tot 4, waarbij 1 hoog risico is en 4 laag risico.Reden van invullen , Zintuiglijke waarneming, Vocht, Activiteit, Mobiliteit, Voeding, Schuif- enwrijvingskrachten, Totale score.
